ASUHAN
KEBIDANAN PADA Ny. “Z” DENGAN PERSALINAN
DENGAN
KASUS ROBEKAN JALAN LAHIR (DERAJAT II)
DI RB KASIH
BUNDA SLEMAN YOGYAKARTA
TAHUN
2009
I.
PENGUMPULAN DATA DASAR
- Data Subjektif
Pada tanggal 05
oktober 2009 Pukul 14.00 WIB
1. Identitas
Nama Istri :
Ny. Z
Nama Suami : Tn. N
Umur
: 30 tahun
Umur
: 30 tahun
Agama
: Islam
Agama :
Islam
Suku
: Jawa
Suku
: Jawa
Pendidikan : SMEA
Pendidikan : STM
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan : Buruh
Alamat
: Sleman, yogyakarta Alamat
: sleman,
yogyakrta
2. Anamnesa
Tanggal 05 Oktober
2009 Pukul 14.00 WIB
Oleh : Bidan
- Keluhan utama
G3P2A0
umur kehamilan 9 bulan 14 hari, mengeluh mulas dan nyeri di pinggang dan ibu
mengatakan sudah mengeluarkan cairan pervaginam sejak tanggal 05 Oktober 2009
pukul 14.00 WIB
- Keluhan sejak
kunjungan terakhir
Ibu berkunjung 7
hari yang lalu dengan keluhan pegal-pegal di daerah pinggang dan kehamilan ibu
normal.
- Tanda-tanda
persalinan
1) Ibu datang pukul 14.00 WIB inpartu kala I, his positif
dengan lama his 20 detik dengan kekuatan sedang, his muncul 2-3 kali dalam 10
menit perineum menonjol
2) Perineum menonjol
3) Vulva membuka
4) Dorongan untuk meneran
- Pengeluaran
pervaginam
1) Darah lendir : ada, jumlah sedikit
2) Air ketiban : tidak ada
3) Darah : tidak ada
- Masalah-masalah
khusus
Ibu tidak mengalami
kelainan lain yang beresiko yang mempengaruhi riwayat persalinannya kondisi
umum ibu baik.
- Riwayat
kehamilan sekarang
HPHT : 08-01-2009
TP : 15-10-2009
Siklus haid :
lamanya 6-7 hari, 30 hari
ANC
: Dilakukan secara teratur setiap 1 bulan sekali sampai umur
kehamilan 9 bulan
- Riwayat
kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Hamil
|
Tahun
|
Tempat persalinan
|
Usia kehamilan
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Penyakit persalinan
|
Jk
|
BB/PB lahir
|
Keadaan
|
1.
|
2000
|
BPS
|
9 bulan
|
Normal pervaginam
|
Bidan
|
Tidak ada
|
Wanita
|
3600 gr/53 cm
|
Sehat
|
2.
|
2003
|
BPS
|
9 bulan
|
Normal pervaginam
|
Bidan
|
Tidak ada
|
Wanita
|
3500 gr/50 cm
|
Sehat
|
- Pergerakan
janin dalam 24 jam terakhir
20 kali dalam 24
jam terakhir
- Makan dan
minum terakhir
Ibu mengatakan
makan terakhir tanggal 05 Oktober 2009, ibu sering minum dan minum terakhir 1
gelas air putih.
- Eliminasi
BAB terakhir 1 x
pada 05 Oktober 2009, pukul 06.30 WIB
BAB terakhir 1 x
pada 05 Oktober 2009, pukul 06.30 WIB
- Istirahat
Setiap hari ibu
tidur 6-7 jam/hari setelah rasa mulas pada perutnya timbul pada pukul 05.00
WIB, sampai pengkajian dilakukan ibu tidak dapat istirahat.
- Psikologis
Ibu mengatakan
merasa cemas menghadapi persalinan
- Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a.
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
b. Tanda-tanda vital
TD
: 100/70 mmHg
Nadi :
80 x/menit
RR
: 22 x/menit
Suhu :
370C
2. Pemeriksaan Fisik
a.
Rambut
Bersih, berwarna
hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok
b. Muka
Bentuk simetris,
tidak pucat, keadaan bersih, tidak terdapat oedema, tidak terdapat cloasma
gravidarum.
c.
Mata
Bentuk simetris,
tidak ada pembengkakan kelopak mata, konjungtiva merah muda, sclera tidak
ikterik, berfungsi dengan baik.
d. Hidung
Bentuk simetris
keadaan bersih dan tidak ada pembengkakan pembesaran polip berfungsi baik
e.
Mulut
Bentuk simetris,
bersih dan tidak ada caries gigi, tidak terdapat stomatis, tidak ada pembesaran
tonsil
f.
Telinga
Bentuk simetris,
keadaan bersih, fungsi pendengaran baik
g. Leher
Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis maupun kelenjar getah bening
h. Dada
Bentuk buah dada
simetris, pergerakan nafas teratur
i.
Payudara
Bentuk simetris,
tidak ada benjolan yang abnormal, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
areola mamae, kolostrum sudah keluar
j.
Abdomen
1) Tidak ada bekas luka operasi, pembesaran sesuai umur
kehamilan
2) Palpasi TFU : 32 cm, TBJ : (TFU – 11) x 155 = 3100
gram)
a) Leopold I :
Pada fundus teraba bagian keras, bulat,
melenting (kepala)
b) Leopold II :
Pada abdomen ibu bagian kiri teraba
bagian-
bagian kecil janin pada abdomen ibu bagian
kanan teraba bagian yang datar (puka)
c) Leopold III : Teraba bagian
bulat bebas dan tidak
melenting (bokong)
d) Leopold IV : Bagian terendah
janin, sudah masuk PAP (divergen)
3) DJJ terdengar : 136 x/menit teratur
4) Palpasi supra publik kandung kemih
Kandung kemih
kosong
5) Punctum maksimum : 2 jari diatas ibu bagian kanan.
k. Genetalia
1) Inspeksi
Vulva dan vagina :
tidak ada varices, luka, peradangan dan nyeri
Perineum : kaku
Pengeluaran : ada,
pengeluaran lendir bercampur darah
Muskulus perineus
transverses turut terobek dan robekan dapat turun tapi tidak mencapai sphint
robekan meluas.
2) Pemeriksaan dalam
Teraba os sacrum
Pemeriksaan dalam
pukul 14.30 WIB
Pengawasan kala I
(fase laten)
Pkl
|
Pembukaan
|
Kontraksi
|
Lamanya
|
Nadi
|
DJJ
|
Penurunan Kepala
|
Ketiban
|
Keadaan ibu
|
|
TD
|
RR
|
||||||||
14.30
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00
18.30
|
3 cm
6 cm
|
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
|
20-40 dtk
20-40 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
20-40 dtk
|
80
82
80
84
80
80
80
82
80
|
130
134
130
135
132
130
132
130
134
|
3/5
2/5
|
(+)
(+)
|
100/70
100/70
100/70
110/70
110/70
110/70
100/70
100/70
120/70
|
20
20
20
20
20
22
20
20
24
|
3) Fase aktif
Partograf terlampir
l.
Punggung
Lordosis, tidak ada
kelainan
m. Ekstermitas
Atas : Pergerakan baik, simetris
kanan dan kiri, tidak ada varises dan oedema
Bawah : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak
ada varises dan oedema
3. Pemeriksaan Laboratorium
- Hb
: 11 gr%
- Protein urine
: (-)
- Golongan
darah : B
II.
INTERPRESTASI DATA DASAR
- Diagnosa
Ibu G3P2A0 hamil 38
minggu, janin hidup, tunggal, intrauterine, memanjang kepala inpartu kala I
fase laten
Dasar :
a.
HPHT : 08-01-2009
TP : 15-10-2009
b. Pembukaan servik 3 cm pada pemeriksaan dalam pukul 14.30
WIB tanggal 05 Oktober 2009
c.
DJJ (+) 138 x/menit, teratur
d. Punctum maksimum : 2 jari diatas
pusat perut ibu bagian kanan
e.
Leopold I
: Teraba bagian keras, bulat, melenting (kepala)
Leopold II
: Puka
Leopold III
: Teraba bagian bulat, lebar, tidak melenting
(bokong)
Leopold IV
: Divergen
f.
Pada pemeriksaan dalampembukan 3 cm penurunan kepala
3/5 hodge III
g. Pada pemeriksaan dalam teraba os sacrum dan anus
- Masalah
a.
Gangguan psikologis
Dasar :
Ds
: Ibu mengatakan cemas pada
persalinannya
Do
: 1) Ibu mengatakan tampak menahan
sakit dan gelisah saat ada
his
2) Ketuban sudah pecah sejak pukul 21.30 WIB
3) Waktu his abdomen terasa tegang
b. Nyeri / mulas
Dasar :
Ds
: Ibu mengatakan nyeri perut dan
mulas hilang timbul
Do
: 1) His timbul 3 x dalam 10 menit
lamanya 20-40 detik
2) Waktu his abdomen terasa tegang
3) Ibu terlihat menahan sakit dan cemas saat his
- Kebutuhan
a.
Kebutuhan cairan dan nutrisi
Dasar :
Ds : 1) Ibu
mengatakan terakhir makan tanggal 05 Oktober 2009.
2) Ibu mengatakan sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih
3) Ibu mengatakan merasa cemas dan lelah menghadapi persalinan.
Do : Ibu terlihat lelah dan cemas
menghadapi persalinan
b. Penyuluhan persiapan fisik dan mental menghadapi kala
II persalinan
Dasar
Ds : 1) Ibu mengatakan
bahwa ia merasa cemas menghadapi persalinannya
2) Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan
3) Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan menjalar dari pinggang
bagian bawah
Do : Ibu tampak cemas dan lelah
menghadapi persalinannya
c.
Penyuluhan teknik untuk mengurangi nyeri karena his
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan nyeri perut
dan mules hilang timbul
Do : 1) His timbul 3 x dalam
10 menit lamanya 20-40 detik
2) Pembukaan servik 3 cm pukul 14.30 tanggal 05 Oktober 2009
Ds : Ibu mengatakan mengeluh
nyeri perut dan mulas
Do : 1) Ibu inpartu kala I,
kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik
2) TBJ : 3100 gram
3) Presentasi kepala
III. IDENTITAS DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
1. Potensial terjadi infeksi
Dasar :
Ds
: Ibu mengatakan mengeluh nyeri
perut dan mules
Do : a. Ibu inpartu kala I,
kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik
b. TBJ : 3100 gram
c. Presentasi kepala
2. Potensial terjadi rupture perineum
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan mengeluh
nyeri perut dan mulas
Do : a. TBJ : 3100 gram
b. Presentasi kepala
IV. IDENTITAS KEBUTUHAN TINDAKAN DAN KOLABORASI
Bila ada komplikasi
segera kolaborasi dengan dokter
V.
RENCANA MANAJEMEN
1. a. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
b. Siapkan alat-alat pertolongan persalinan dan alat-alat
resusitasi bayi untuk membantu proses persalinan.
c. Tempatkan ibu di ruang yang bersih dan nyaman
d. Atur posisi ibu senyaman mungkin dan usahakan miring
ke kiri
e. Observasi kala I menggunakan partograf dan kolaborasi
bila ada keluhan
f. Anjurkan teknik relaksasi dan ajarkan cara mengedan
yang baik.
g. Anjurkan keluarga untuk memberikan support pada ibu
2. a. Penyuluhan
cara mengejan yang efektif
b. Jelaskan manfaat mengejan efektif pada ibu, apabila
ibu mengejan dengan baik maka dapat membantu mempercepat penurunan kepala dan
pengeluaran bayi.
c. Ajarkan ibu cara mengejan efektif, mengejan dilakukan
pada saat his dan telah memasuki kala II persalinan, kaki di tarik ke arah
badan sehingga lingkungan badan dapat mendorong janin.
d. Observasi cara mengejan yang baik.
VI. IMPLEMENTASI LANGSUNG
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan lab kondisi ibu
serta janin
a.
Keadaan umum ibu baik
1) TD : 100/70 mmHg
2) Nadi : 80 x/menit
3) Suhu : 370C
4) RR : 22 x/menit
b. Status emosional ibu cemas
c.
Pembukaan serviks 3 cm pukul 14.30 WIB tanggal 05
Oktober 2009
d. Pada pemeriksaan dalam teraba os sacrum dan anus
e.
DJJ normal yaitu 138 x/menit
2. a. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan yaitu 2
buah klem, 1 gunting tali pusat, 1 setengah kocher, 1
kateter nelaton, 1 gunting episiotomi
b. Menyiapkan
alat-alat resusitasi yaitu alat penghisap de lee, alat
resusitasi, tabung, dan
sungkup, tabung oksigen, 3 helai kain, stop watch
3. Menenpatkan ibu diruangan yang bersih dan nyaman.
4. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dan mengusahakan
miring ke kiri.
5. Mengobservasi keadaan ibu, janin dan kemajuan
persalinan
a.
Memantau his ibu
b. Memantau DJJ
c.
Memantau tanda-tanda persalinan (vulva membuka,
perineum menonjol dorongan meneran)
6. Mengajarkan teknik relaksasi dan cara mengedan yang
baik
a.
Mengajarkan ibu menarik nafas lalu menghembuskan
pelan-pelan
b. Mengajarkan dog breathing
7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan support pada
ibu
VII. EVALUASI
1. Ibu tampak tenang setelah mendapat penjelasan tentang
hasil pemeriksaan
2. Alat-alat pertolongan persalinan dan alat-alat
resusitasi bayi sudah siap.
3. Ibu mengatakan merasa nyaman ditempatkan pada ruangan
yang bersih
4. Ibu bersedia miring ke kiri
5. Ibu mengerti dan melaksanakan teknik relaksasi yang
diajarkan
6. Ibu ditemani oleh keluarga
7. Pukul 22.30 pembukaan lengkap, ketiban sudah pecah
spontan, vulva membuka, perineum menonjol, ibu mengatakan seperti ingin BAB,
penurunan kepala Hodge IV, his teratur dan sering
8. Ibu mengatakan merasa nyeri saat ada kontraksi
KALA II
Pukul 22.00 WIB
S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan
ingin mengedan
2. Ibu
mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang keperut
bagian bawah
3. Ibu
mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya
O : 1. Keadaan umum baik
TD : 110/70 mmHg
Temp
: 370C
RR : 22 x/menit
Pols : 80 x/menit
2. DJJ :
132 x/menit, teratur
3. His 3
x dalam 10 menit, teratur lamanya 20-40 detik
4.
Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak
5.
Inspeksi vulva membuka, anus mengembang perineum menonjol dan tampak kaku
6.
Keadaan kandung kemih kosong
7.
Musculus perineus transversus turut terobek dan robekan dapat turun tapi tidak
mencapai sphincter recti
8.
Robekan meluas keatas disepanjang mukosa vagina dan jaringan sub mukosa
9.
Terdapat luka laserasi dari vagina sampai ke perineum
10.Pemeriksaan dalam pukul 22.30 WIB dengan hasil :
a. Vulva/vagina : Blood slym
b. Dinding vagina : kaku
c. Serviks : Tipis, pembukaan 10 cm
d. Ketuban : Sudah pecah sejak pukul 21.30 WIB
e. Presentasi : Kepala, UUK kanan depan
f. Penurunan : Hodge IV
g. His : ada
h. Frekuensi : 3 x dalam 10 menit
i. Lamanya : 20-40 detik
11. Ibu tampak cemas dan gelisah
A : 1. Diagnosa
Ibu G3P2A0 hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intra uterine, memanjang
presentasi kepala, inpartu kala II fase aktif
Dasar :
a. Ibu mengatakan hamil anak ketiga
b. HPHT : 08-01-2007 TP : 15-10-2009
c. Umur kehamilan 38 minggu
d. Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perineum
menonjol
e. Pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm,
ketiban (-), presentasi kepala, UUK kiri depan,
penurunan bagian teraba di hodge IV
f. DJJ 136 x/menit, teratur terdapat I punctum maksimum
g. Setelah kepala lahir perineum tampak kaku lalu terjadi robekan spontan
2.
Masalah
a. Cemas
Dasar
Ds : Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinan
Do : 1) TD : 110/70 mmHg, Temp : 370C, Pols : 80 x/mnt, RR : 22
x/mnt
2) Ibu tampak cemas dan gelisah
b. Nyeri sehubungan his
Dasar :
Ds : 1) Ibu mengeluh nyeri perut dan mulas
2) Ibu mengatakan ingin mengedan setiap ada his
Do : 1) Ibu tampak menahan sakit dan gelisah saat his
2) Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit lamanya 40 detik
3.
Kebutuhan
a. Dukungan emosional
Dasar : 1) Ibu mengatakan cemas
2) Ibu merasa nyeri
b. Pertolongan persalinan
Dasar : 1) Ibu mengatakan ingin mengedan
2) Ibu merasa nyeri semakin kuat dan sering
3) Pembukaan 10 cm, effacement 100%
4) Presentasi kepala
5) Ketuban utuh, anus mengembang dan vulva menonjol
c.
Pertolongan pertama pada BBL
Dasar : 1) Ibu merasa ingin BAB
2) Ibu dipimpin mengedan dengan posisi litotomi
3) Kepala lahir
P : 1. Jelaskan pada ibu bahwa ia telah
memasuki kala II persalinan
2.
Observasi kemajuan persalinan, keadaan umum ibu dan janin
3.
Libatkan keluarkan dalam memberikan dukungan
4.
Mengatur posisi ibu litotomi
5.
Memimpin persalinan dan membimbing ibu mengedan, melahirkan dengan menggunakan
teknik APN
6.
Lahirkan bayi dengan cermat dan hati-hati
bayi lahir spontan pervaginam, pukul 22.30 WIB, jenis kelamin perempuan, BB :
300 gram PB : 49 cm, APGAR SCORE 8/10 tidak ada kelainan
7.
Keringkan dan bersihkan badan bayi
8.
Bebaskan jalan nafas dengan menggunakan penghisap lendir dee lee, bayi tidak
menangis.
9.
Pemotongan tali pusat
10.Lakukan perawatan pada bayi segera lahir
a. Pertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah hipotermi terjadinya
kehilangan panas melalui upaya sebagai berikut :
1) Keringkan bayi dengan seksama
2) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat
3) Selimuti bagian kepala bayi
4) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya
5) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir
b. Tunggu sedikitnya enam jam setelah lahir sebelum memandikan bayij (lebih
lama jika bayi mengalami asfiksia atau hipotermi)
c. Tempatkan
bayi dilingkungan yang hangat
d. Merawat tali pusat
Setelah placenta lahir dan kondisi ibu dinilai sudah stabil maka lakukan
pengikatan putting tali pusat
atau jepit dengan klem plastik tali pusat.
KALA III
Pukul 23.15 WIB
S : 1. Ibu merasa lega dan senang atas
kelahiran bayinya
2. Ibu
mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.
O : 1. Bayi tidak menangis
2.
Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, uterus terasa bulat dan keras
3.
Keadaan umum
TD : 110/70 mmHg
Suhu
: 370C
RR : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit teratur
4.
Placenta belum lahir
5. Pada
inspeksi terdapat robekan jalan lahir derajat II
A : 1. Diagnosa
Ibu G3A0 partus spontan pervaginam partu kala III
Dasar :
a. Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 23.00 WIB
b. Perdarahan 150 cc
c. Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, konsistensi keras,
tali pusat memanjang dijalan lahir
d. Terdapat robekan jalan lahir derajat II
e. Ibu merasa gelisah karena bayinya belum menangis
2.
Masalah
Gangguan rasa nyaman dan cemas
Dasar :
a. Ibu merasa perut mulas
b. Placenta belum lahir
c. Bayi menangis
3.
Kebutuhan
a. Manajemen asfiksia bayi baru lahir
Dasar : 1) Bayi baru lahir tidak menangis
2) Ibu merasa cemas
b. Manajemen aktif kala III untuk melahirkan placenta
Dasar : 1) Ibu mengatakan perutnya mulas
2) Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, konsistensi uterus keras,
talipusat memanjang di jalan lahir.
3) Placenta belum lahir
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini, ibu
inpartu kala III
2.
Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan
kontraksi uterus baik.
3.
Lakukan manajemen aktif akal III
a. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1menit pertama setelah bayi lahir
Suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha
bagian
luar(Aspektus Lateralis).
Catatan:jika oksitosin tidak tersedia,minta ibu untuk melakukan stimulasi
putting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan
menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah. Jika peraturan atau program
kesehatan memungkinkan,dapat diberikan misoprostol 600mcg (oral/sublingual)
sebagai pengganti oksitosin.
b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
Catatan: jangan melakukan peregangan tali pusat tanpa diikuti
dengan
tekanan dorso kranial secara serentak pada bagian uterus (diatas syimpisis
pubis)
c. Masase fundus dalam waktu 15 detik
4.
Melahirkan placenta, placenta lahir lengkap pukul 23.15 WIB
Kotiledon dan selaput utuh
a. Panjang tali pusat : 40 cm
b. Diameter placenta : 10 cm
c. Berat placenta : 500 gr
d. Tebal placenta : 3 cm
e. Insersi : marginal
f. Tidak ada kelainan placenta
5. Pada
jalan lahir terdapat robekan perineum derajat 2
Melakukan heating perineum, lakukan heating
jelujur pada bagian dalam dan heating sub cutikuler pada perineum ibu
Perbaikan pada laserasi derajat 2 dilakukan lapis demi lapis
Sebalum melakukan heating berikan anastesi lokal dengan lidokain 0,5%
Aspirasikan dan kemudian suntikan sekitar 10 ml Lidokain 0,5% dibawah mukosa
vagian, dibawah kulit perineum dan pada otot-otot perineum lidokain diberikan
lewat pembuluh darah (I. V)
a. Jahitan
terputus menerus, ataupun jahitan simpul digunakan untuk merapatkan tepi mukosa
vagina dan submukosanya
b. Otot-otot yang dalam pada korpus perineum dijahit menjadi satu dengan
jahitan terputus
c. Jahitan subcutis bersambung atau jahitan terputus, yang disimpul
secara longgar, menyatukan kedua tepi kulit
6.
Observasi keadaan umum ibu, tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan
Keadaan umum baik
TD : 100/70 mmHg,
Pols
: 80 x/mnt,
Temp
: 36,50C,
RR
: 21 x/mnt
KALA IV
Pukul 23.30 WI B
S : 1. Ibu merasa mulas dan pedih dibagian
perineumnya
2. Ibu
merasa lelah
O : 1. 15 detik setelah massase kontraksi uterus
baik
2.
Ruptur perineum derajat 2 dengan jahitan jelujur dan sub kutikuler
3.
Keadaan umum baik
TD : 100/70 mmHg
Temp
: 36,50C
RR : 24 x/mnt
Pols : 80 x/mnt
4.
Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi uterus keras
5.
Jumlah perdarahan 1500C
A : 1. Diagnosa
P3A0 partus spontan partu kala IV
Dasar : a. Ibu merasa mulas dan pedih pada bagian perineum
b. Ibu melahirkan anak ketiga
c. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi
uterus keras
2.
Masalah
a. Gangguan rasa nyaman
Dasar : Ibu tampak kotor setelah melahirkan
b. Terdapat robekan perineum derajat 2
Dasar : Jumlah perdarahan 150 cc
3.
Kebutuhan
a. Heating perineum
Dasar : 1) Perdarahan 150 cc
2) Ibu mengatakan pedih pada luka perineum
3) Luka derajat 2
b. Personal hygiene
dasar : Ibu tampak kotor setelah melahirkan
c. Early ambulation
Dasar : 1) Ibu tampak lelah
2) Luka perineum derajat 2
3) Ibu tampak kesakitan bila bergerak
P : 1. Lakukan pengawasan kala IV
a. Observasi keadaan umum ibu, kontraksi uterus, pengeluaran urine dan
perdarahan tiap 15
menit pada jam 1 dan 30 menit pada jam ke-II
1) 2330 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,50C, RR : 22
x/mnt
TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong, perdarahan dalam batas normal
2) 2340 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 78 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22
x/mnt
TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan
dalam batas normal
3) 24.00 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22
x/mnt
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong, perdarahan dalam batas normal
4) 24.15 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22
x/mnt
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong perdarahan dalam batas normal
5) 24.30 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22
x/mnt
TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong perdarahan dalam batas normal
6) 01.00 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 370C
TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong perdarahan pervaginam
7) 02.30 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 370C
TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong perdarahan pervaginam sedikit.
b. Periksa kelengkapan placenta
c. Periksa pengeluaran darah
d. Luka heating rapat, tidak ada PUS, tidak ada perdarahan
2.
Pindahkan ibu keruangan setelah 2 jam post partum
3.
Anjurkan ibu untuk istirahat
4.
Anjurkan ibu untuk miring kanan dan kiri
5.
Anjurkan ibu untuk makan dan minum
6.
Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
7.
Jelaskan ibu cara memassase fundus yaitu ; mengusap-usap fundus secara
sirkulasi selama 15 detik
8.
Libatkan keluarga untuk membantu ambulasi dini pada ibu.
sekian dan terimakasihh <3 <3
BalasHapus