Selasa, 02 April 2013

CONTOH ASKEB ROBEKAN JALAN LAHIR



ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “Z” DENGAN PERSALINAN
DENGAN KASUS ROBEKAN JALAN LAHIR (DERAJAT II)
DI RB KASIH BUNDA SLEMAN YOGYAKARTA
TAHUN 2009

I.       PENGUMPULAN DATA DASAR
  1. Data Subjektif
Pada tanggal 05 oktober 2009 Pukul 14.00 WIB
1.      Identitas
Nama Istri   : Ny. Z                          Nama Suami    : Tn. N
Umur           : 30 tahun                      Umur               : 30 tahun
Agama         : Islam                           Agama             : Islam
Suku            : Jawa                            Suku                : Jawa
Pendidikan : SMEA                         Pendidikan      : STM
Pekerjaan     : IRT                              Pekerjaan         : Buruh
Alamat        : Sleman, yogyakarta       Alamat            : sleman, yogyakrta

2.      Anamnesa
Tanggal 05 Oktober 2009 Pukul 14.00 WIB
Oleh : Bidan

    1. Keluhan utama
G3P2A0 umur kehamilan 9 bulan 14 hari, mengeluh mulas dan nyeri di pinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan cairan pervaginam sejak tanggal 05 Oktober 2009 pukul 14.00 WIB
    1. Keluhan sejak kunjungan terakhir
Ibu berkunjung 7 hari yang lalu dengan keluhan pegal-pegal di daerah pinggang dan kehamilan ibu normal.
    1. Tanda-tanda persalinan
1)      Ibu datang pukul 14.00 WIB inpartu kala I, his positif dengan lama his 20 detik dengan kekuatan sedang, his muncul 2-3 kali dalam 10 menit perineum menonjol
2)      Perineum menonjol
3)      Vulva membuka
4)      Dorongan untuk meneran

    1. Pengeluaran pervaginam
1)      Darah lendir : ada, jumlah sedikit
2)      Air ketiban : tidak ada
3)      Darah : tidak ada

    1. Masalah-masalah khusus
Ibu tidak mengalami kelainan lain yang beresiko yang mempengaruhi riwayat persalinannya kondisi umum ibu baik.

    1. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 08-01-2009
TP : 15-10-2009
Siklus haid : lamanya 6-7 hari, 30 hari
ANC     : Dilakukan secara teratur setiap 1 bulan sekali sampai umur                       kehamilan 9 bulan

    1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Hamil
Tahun
Tempat persalinan
Usia kehamilan
Jenis persalinan
Penolong
Penyakit persalinan
Jk
BB/PB lahir
Keadaan
1.
2000
BPS
9 bulan
Normal pervaginam
Bidan
Tidak ada
Wanita
3600 gr/53 cm
Sehat
2.
2003
BPS
9 bulan
Normal pervaginam
Bidan
Tidak ada
Wanita
3500 gr/50 cm
Sehat
    1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
20 kali dalam 24 jam terakhir

    1. Makan dan minum terakhir
Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 05 Oktober 2009, ibu sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih.

    1. Eliminasi
BAB terakhir 1 x pada 05 Oktober 2009, pukul 06.30 WIB
BAB terakhir 1 x pada 05 Oktober 2009, pukul 06.30 WIB

    1. Istirahat
Setiap hari ibu tidur 6-7 jam/hari setelah rasa mulas pada perutnya timbul pada pukul 05.00 WIB, sampai pengkajian dilakukan ibu tidak dapat istirahat.

    1. Psikologis
Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinan

  1. Data Obyektif
1.      Pemeriksaan umum
a.       Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
b.      Tanda-tanda vital
TD       : 100/70 mmHg
Nadi    : 80 x/menit
RR       : 22 x/menit
Suhu    : 370C

2.      Pemeriksaan Fisik
a.       Rambut
Bersih, berwarna hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok
b.      Muka
Bentuk simetris, tidak pucat, keadaan bersih, tidak terdapat oedema, tidak terdapat cloasma gravidarum.
c.       Mata
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelopak mata, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, berfungsi dengan baik.
d.      Hidung
Bentuk simetris keadaan bersih dan tidak ada pembengkakan pembesaran polip berfungsi baik
e.       Mulut
Bentuk simetris, bersih dan tidak ada caries gigi, tidak terdapat stomatis, tidak ada pembesaran tonsil
f.       Telinga
Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik
g.      Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis maupun kelenjar getah bening
h.      Dada
Bentuk buah dada simetris, pergerakan nafas teratur
i.        Payudara
Bentuk simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, kolostrum sudah keluar
j.        Abdomen
1)      Tidak ada bekas luka operasi, pembesaran sesuai umur kehamilan
2)      Palpasi TFU : 32 cm, TBJ : (TFU – 11) x 155 = 3100 gram)
a)      Leopold I        :   Pada fundus teraba bagian keras, bulat,         melenting (kepala)
b)      Leopold II       :   Pada abdomen ibu bagian kiri teraba bagian-                     bagian kecil janin pada abdomen ibu bagian                   kanan teraba bagian yang datar (puka)
c)      Leopold III     :   Teraba bagian bulat bebas dan tidak               melenting (bokong)
d)     Leopold IV     :   Bagian terendah janin, sudah masuk PAP     (divergen)
3)      DJJ terdengar : 136 x/menit teratur
4)      Palpasi supra publik kandung kemih
Kandung kemih kosong
5)      Punctum maksimum : 2 jari diatas ibu bagian kanan.

k.      Genetalia
1)      Inspeksi
Vulva dan vagina : tidak ada varices, luka, peradangan dan nyeri
Perineum : kaku
Pengeluaran : ada, pengeluaran lendir bercampur darah
Muskulus perineus transverses turut terobek dan robekan dapat turun tapi tidak mencapai sphint robekan meluas.
2)      Pemeriksaan dalam
Teraba os sacrum
Pemeriksaan dalam pukul 14.30 WIB





Pengawasan kala I (fase laten)
Pkl
Pembukaan
Kontraksi
Lamanya
Nadi
DJJ
Penurunan Kepala
Ketiban
Keadaan ibu
TD
RR
14.30
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00
18.30
3 cm







6 cm
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
20-40 dtk
20-40 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
20-40 dtk
80
82
80
84
80
80
80
82
80
130
134
130
135
132
130
132
130
134
3/5







2/5
(+)







(+)
100/70
100/70
100/70
110/70
110/70
110/70
100/70
100/70
120/70
20
20
20
20
20
22
20
20
24

3)      Fase aktif
Partograf terlampir

l.        Punggung
Lordosis, tidak ada kelainan
m.    Ekstermitas
Atas         : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada varises dan oedema
Bawah     : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada varises dan oedema

3.      Pemeriksaan Laboratorium
    1. Hb                               : 11 gr%
    2. Protein urine                : (-)
    3. Golongan darah          : B





II.    INTERPRESTASI DATA DASAR
  1. Diagnosa
Ibu G3P2A0 hamil 38 minggu, janin hidup, tunggal, intrauterine, memanjang kepala inpartu kala I fase laten
Dasar :
a.       HPHT : 08-01-2009          TP : 15-10-2009
b.      Pembukaan servik 3 cm pada pemeriksaan dalam pukul 14.30 WIB tanggal 05 Oktober 2009
c.       DJJ (+) 138 x/menit, teratur
d.      Punctum maksimum    :   2 jari diatas pusat perut ibu bagian kanan
e.       Leopold I                    :   Teraba bagian keras, bulat, melenting (kepala)
Leopold II                   :   Puka
Leopold III                 :   Teraba bagian bulat, lebar, tidak melenting          (bokong)
Leopold IV                 :   Divergen
f.       Pada pemeriksaan dalampembukan 3 cm penurunan kepala 3/5 hodge III
g.      Pada pemeriksaan dalam teraba os sacrum dan anus

  1. Masalah
a.       Gangguan psikologis
Dasar :
Ds        :   Ibu mengatakan cemas pada persalinannya
Do       :   1)  Ibu mengatakan tampak menahan sakit dan gelisah saat ada                                  his
                2) Ketuban sudah pecah sejak pukul 21.30 WIB
                3) Waktu his abdomen terasa tegang




b.      Nyeri / mulas
Dasar :
Ds        :   Ibu mengatakan nyeri perut dan mulas hilang timbul
Do       :   1) His timbul 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik
                2) Waktu his abdomen terasa tegang
                3)  Ibu terlihat menahan sakit dan cemas saat his

  1. Kebutuhan
a.       Kebutuhan cairan dan nutrisi
Dasar :
Ds        :   1)   Ibu mengatakan terakhir makan tanggal 05 Oktober 2009.
                2)   Ibu mengatakan sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih
                3)   Ibu mengatakan merasa cemas dan lelah menghadapi persalinan.
Do       :   Ibu terlihat lelah dan cemas menghadapi persalinan

b.      Penyuluhan persiapan fisik dan mental menghadapi kala II persalinan
Dasar
Ds        :   1)   Ibu mengatakan bahwa ia merasa cemas menghadapi persalinannya
                2)   Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan
                3)   Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan menjalar dari pinggang bagian bawah
Do       :   Ibu tampak cemas dan lelah menghadapi persalinannya
           
c.       Penyuluhan teknik untuk mengurangi nyeri karena his
Dasar :
Ds        :   Ibu mengatakan nyeri perut dan mules hilang timbul
Do       :   1)   His timbul 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik
                2)   Pembukaan servik 3 cm pukul 14.30 tanggal 05 Oktober 2009
Ds        :   Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mulas
Do       :   1)   Ibu inpartu kala I, kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik
                2)   TBJ : 3100 gram
                3)   Presentasi kepala

III. IDENTITAS DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
1.      Potensial terjadi infeksi
Dasar :
Ds        :   Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mules
Do       :   a. Ibu inpartu kala I, kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik
                b. TBJ : 3100 gram
                c.     Presentasi kepala

2.      Potensial terjadi rupture perineum
Dasar :
Ds        :   Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mulas
Do       :   a. TBJ : 3100 gram
                b. Presentasi kepala

IV. IDENTITAS KEBUTUHAN TINDAKAN DAN KOLABORASI
Bila ada komplikasi segera kolaborasi dengan dokter

V.    RENCANA MANAJEMEN
1. a. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
    b. Siapkan alat-alat pertolongan persalinan dan alat-alat resusitasi bayi untuk membantu proses persalinan.
    c. Tempatkan ibu di ruang yang bersih dan nyaman
    d. Atur posisi ibu senyaman mungkin dan usahakan miring ke kiri
    e. Observasi kala I menggunakan partograf dan kolaborasi bila ada keluhan
    f. Anjurkan teknik relaksasi dan ajarkan cara mengedan yang baik.
    g. Anjurkan keluarga untuk memberikan support pada ibu

2.     a.       Penyuluhan cara mengejan yang efektif
    b. Jelaskan manfaat mengejan efektif pada ibu, apabila ibu mengejan dengan baik maka dapat membantu mempercepat penurunan kepala dan pengeluaran bayi.
    c. Ajarkan ibu cara mengejan efektif, mengejan dilakukan pada saat his dan telah memasuki kala II persalinan, kaki di tarik ke arah badan sehingga lingkungan badan dapat mendorong janin.
    d. Observasi cara mengejan yang baik.

VI. IMPLEMENTASI LANGSUNG
1.      Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan lab kondisi ibu serta janin
a.       Keadaan umum ibu baik
1)      TD : 100/70 mmHg
2)      Nadi : 80 x/menit
3)      Suhu : 370C
4)      RR : 22 x/menit
b.      Status emosional ibu cemas
c.       Pembukaan serviks 3 cm pukul 14.30 WIB tanggal 05 Oktober 2009
d.      Pada pemeriksaan dalam teraba os sacrum dan anus
e.       DJJ normal yaitu 138 x/menit

2.      a. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan yaitu 2 buah klem, 1 gunting     tali pusat, 1 setengah kocher, 1 kateter nelaton, 1 gunting episiotomi
b. Menyiapkan alat-alat resusitasi yaitu alat penghisap de lee, alat resusitasi,         tabung, dan sungkup, tabung oksigen, 3 helai kain, stop watch

3.      Menenpatkan ibu diruangan yang bersih dan nyaman.
4.      Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dan mengusahakan miring ke kiri.
5.      Mengobservasi keadaan ibu, janin dan kemajuan persalinan
a.       Memantau his ibu
b.      Memantau DJJ
c.       Memantau tanda-tanda persalinan (vulva membuka, perineum menonjol dorongan meneran)
6.      Mengajarkan teknik relaksasi dan cara mengedan yang baik
a.       Mengajarkan ibu menarik nafas lalu menghembuskan pelan-pelan
b.      Mengajarkan dog breathing
7.      Menganjurkan keluarga untuk memberikan support pada ibu

VII.  EVALUASI
1.      Ibu tampak tenang setelah mendapat penjelasan tentang hasil pemeriksaan
2.      Alat-alat pertolongan persalinan dan alat-alat resusitasi bayi sudah siap.
3.      Ibu mengatakan merasa nyaman ditempatkan pada ruangan yang bersih
4.      Ibu bersedia miring ke kiri
5.      Ibu mengerti dan melaksanakan teknik relaksasi yang diajarkan
6.      Ibu ditemani oleh keluarga
7.      Pukul 22.30 pembukaan lengkap, ketiban sudah pecah spontan, vulva membuka, perineum menonjol, ibu mengatakan seperti ingin BAB, penurunan kepala Hodge IV, his teratur dan sering
8.      Ibu mengatakan merasa nyeri saat ada kontraksi
KALA II
Pukul 22.00 WIB

S      :   1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan
            2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang keperut bagian bawah
            3. Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya

O     :   1. Keadaan umum baik
                TD : 110/70 mmHg             Temp   : 370C
                RR : 22 x/menit                   Pols     : 80 x/menit
            2. DJJ : 132 x/menit, teratur
            3. His 3 x dalam 10 menit, teratur lamanya 20-40 detik
            4. Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak
            5. Inspeksi vulva membuka, anus mengembang perineum menonjol dan tampak kaku
            6. Keadaan kandung kemih kosong
            7. Musculus perineus transversus turut terobek dan robekan dapat turun tapi tidak mencapai sphincter recti
            8. Robekan meluas keatas disepanjang mukosa vagina dan jaringan sub mukosa
            9. Terdapat luka laserasi dari vagina sampai ke perineum
            10.Pemeriksaan dalam pukul 22.30 WIB dengan hasil :
                 a. Vulva/vagina : Blood slym
                 b. Dinding vagina : kaku
                 c. Serviks : Tipis, pembukaan 10 cm
                 d. Ketuban : Sudah pecah sejak pukul 21.30 WIB
                 e. Presentasi : Kepala, UUK kanan depan
                 f. Penurunan : Hodge IV
                  g. His : ada
                  h. Frekuensi : 3 x dalam 10 menit
                  i. Lamanya : 20-40 detik
            11. Ibu tampak cemas dan gelisah

A     :   1. Diagnosa
                Ibu G3P2A0 hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intra uterine, memanjang presentasi kepala, inpartu kala II fase aktif
                Dasar :
                a. Ibu mengatakan hamil anak ketiga
                b. HPHT : 08-01-2007 TP : 15-10-2009
                c. Umur kehamilan 38 minggu
                d. Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang, perineum         menonjol
                e. Pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm,     ketiban (-), presentasi kepala, UUK kiri depan, penurunan bagian teraba     di hodge IV
                f.  DJJ 136 x/menit, teratur terdapat I punctum maksimum
                g. Setelah kepala lahir perineum tampak kaku lalu terjadi robekan spontan
            2. Masalah
                a. Cemas
                    Dasar
                    Ds : Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinan
                    Do : 1) TD : 110/70 mmHg, Temp : 370C, Pols : 80 x/mnt, RR : 22 x/mnt
                            2) Ibu tampak cemas dan gelisah

                b. Nyeri sehubungan his
                    Dasar :
                    Ds : 1) Ibu mengeluh nyeri perut dan mulas
                            2) Ibu mengatakan ingin mengedan setiap ada his
                    Do : 1) Ibu tampak menahan sakit dan gelisah saat his
                            2) Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit lamanya 40 detik
            3. Kebutuhan
                a. Dukungan emosional
                    Dasar : 1) Ibu mengatakan cemas
                                2) Ibu merasa nyeri
                b. Pertolongan persalinan
                    Dasar : 1) Ibu mengatakan ingin mengedan
                                 2) Ibu merasa nyeri semakin kuat dan sering
                                 3) Pembukaan 10 cm, effacement 100%
                                 4) Presentasi kepala
                                 5) Ketuban utuh, anus mengembang dan vulva menonjol
                c.             Pertolongan pertama pada BBL
                    Dasar : 1) Ibu merasa ingin BAB
                                 2) Ibu dipimpin mengedan dengan posisi litotomi
                                 3) Kepala lahir

P      :   1. Jelaskan pada ibu bahwa ia telah memasuki kala II persalinan
            2. Observasi kemajuan persalinan, keadaan umum ibu dan janin
            3. Libatkan keluarkan dalam memberikan dukungan
            4. Mengatur posisi ibu litotomi
            5. Memimpin persalinan dan membimbing ibu mengedan, melahirkan dengan menggunakan teknik APN


            6. Lahirkan bayi dengan cermat dan hati-hati
                bayi lahir spontan pervaginam, pukul 22.30 WIB, jenis kelamin perempuan, BB : 300 gram PB : 49 cm, APGAR SCORE 8/10 tidak ada kelainan
            7. Keringkan dan bersihkan badan bayi
            8. Bebaskan jalan nafas dengan menggunakan penghisap lendir dee lee, bayi tidak menangis.
            9. Pemotongan tali pusat
            10.Lakukan perawatan pada bayi segera lahir
                a. Pertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah hipotermi terjadinya     kehilangan panas melalui upaya sebagai berikut :
                    1) Keringkan bayi dengan seksama
                    2) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat
                    3) Selimuti bagian kepala bayi
                    4) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya
                    5) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir
                b. Tunggu sedikitnya enam jam setelah lahir sebelum memandikan bayij (lebih lama jika bayi mengalami asfiksia atau hipotermi)
                c.             Tempatkan bayi dilingkungan yang hangat
                d. Merawat tali pusat
                    Setelah placenta lahir dan kondisi ibu dinilai sudah stabil maka lakukan          pengikatan putting tali pusat atau jepit dengan klem plastik tali pusat.








KALA III
Pukul 23.15 WIB

S      :   1. Ibu merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya
            2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.

O     :   1. Bayi tidak menangis
            2. Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, uterus terasa bulat dan keras
            3. Keadaan umum
                TD : 110/70 mmHg             Suhu    : 370C
                RR : 20 x/menit                   Nadi    : 82 x/menit teratur
            4. Placenta belum lahir
            5. Pada inspeksi terdapat robekan jalan lahir derajat II

A     :   1. Diagnosa
                Ibu G3A0 partus spontan pervaginam partu kala III
                Dasar :
a.   Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 23.00 WIB
b.  Perdarahan 150 cc
c.   Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, konsistensi keras, tali pusat memanjang dijalan lahir
d.  Terdapat robekan jalan lahir derajat II
e.   Ibu merasa gelisah karena bayinya belum menangis

            2. Masalah
                Gangguan rasa nyaman dan cemas
                Dasar :
a.   Ibu merasa perut mulas
b.  Placenta belum lahir
c.   Bayi menangis
            3. Kebutuhan
                a. Manajemen asfiksia bayi baru lahir
                    Dasar : 1) Bayi baru lahir tidak menangis
                                2) Ibu merasa cemas

                b. Manajemen aktif kala III untuk melahirkan placenta
                    Dasar : 1)  Ibu mengatakan perutnya mulas
                                2) Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, konsistensi uterus keras,                                    talipusat memanjang di jalan lahir.
                                3)  Placenta belum lahir

P      :   1. Jelaskan kondisi ibu saat ini, ibu inpartu kala III
            2. Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan kontraksi uterus baik.
            3. Lakukan manajemen aktif akal III
                a. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1menit pertama setelah bayi lahir
                Suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian      
                luar(Aspektus Lateralis).
                Catatan:jika oksitosin tidak tersedia,minta ibu untuk melakukan stimulasi putting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah. Jika peraturan atau program kesehatan memungkinkan,dapat diberikan misoprostol 600mcg (oral/sublingual) sebagai pengganti oksitosin.
                b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
                    Catatan: jangan melakukan peregangan tali pusat tanpa diikuti dengan                   tekanan dorso kranial secara serentak pada bagian uterus (diatas syimpisis pubis)
                 c. Masase fundus dalam waktu 15 detik

            4. Melahirkan placenta, placenta lahir lengkap pukul 23.15 WIB
                Kotiledon dan selaput utuh
a.   Panjang tali pusat : 40 cm
b.  Diameter placenta : 10 cm
c.   Berat placenta : 500 gr
d.  Tebal placenta : 3 cm
e.   Insersi : marginal
f.   Tidak ada kelainan placenta
            5. Pada jalan lahir terdapat robekan perineum derajat 2
                Melakukan heating perineum, lakukan heating jelujur pada bagian dalam dan heating sub cutikuler pada perineum ibu
                Perbaikan pada laserasi derajat 2 dilakukan lapis demi lapis
                Sebalum melakukan heating berikan anastesi lokal dengan lidokain 0,5%
                Aspirasikan dan kemudian suntikan sekitar 10 ml Lidokain 0,5% dibawah mukosa vagian, dibawah kulit perineum dan pada otot-otot perineum lidokain diberikan lewat pembuluh darah (I. V)   
                a.             Jahitan terputus menerus, ataupun jahitan simpul digunakan untuk merapatkan tepi mukosa vagina dan submukosanya
                b.  Otot-otot yang dalam pada korpus perineum dijahit menjadi satu dengan jahitan terputus
                c.  Jahitan subcutis bersambung atau jahitan terputus, yang disimpul secara longgar, menyatukan kedua tepi kulit
            6. Observasi keadaan umum ibu, tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan
                Keadaan umum baik
                TD           :   100/70 mmHg,
Pols         :   80 x/mnt,
Temp       :   36,50C,
RR           :   21 x/mnt




KALA IV
Pukul 23.30 WI B

S      :   1. Ibu merasa mulas dan pedih dibagian perineumnya
            2. Ibu merasa lelah

O     :   1. 15 detik setelah massase kontraksi uterus baik
            2. Ruptur perineum derajat 2 dengan jahitan jelujur dan sub kutikuler
            3. Keadaan umum baik
                TD : 100/70 mmHg             Temp   : 36,50C
                RR : 24 x/mnt                     Pols     : 80 x/mnt
            4. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi uterus keras
            5. Jumlah perdarahan 1500C

A     :   1. Diagnosa
                P3A0 partus spontan partu kala IV
                Dasar :     a. Ibu merasa mulas dan pedih pada bagian perineum
                                b. Ibu melahirkan anak ketiga
                                c. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi                                    uterus keras

            2. Masalah
                a. Gangguan rasa nyaman
                    Dasar : Ibu tampak kotor setelah melahirkan
                b. Terdapat robekan perineum derajat 2
                    Dasar : Jumlah perdarahan 150 cc

           




            3. Kebutuhan
                a. Heating perineum
                    Dasar : 1) Perdarahan 150 cc
                                2) Ibu mengatakan pedih pada luka perineum
                                3) Luka derajat 2                        
                b. Personal hygiene
                    dasar : Ibu tampak kotor setelah melahirkan
                c. Early ambulation
                    Dasar : 1) Ibu tampak lelah
                                2) Luka perineum derajat 2
                                3) Ibu tampak kesakitan bila bergerak

P      :   1. Lakukan pengawasan kala IV
                a. Observasi keadaan umum ibu, kontraksi uterus, pengeluaran urine dan            perdarahan tiap 15 menit pada jam 1 dan 30 menit pada jam ke-II
                    1) 2330 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,50C, RR : 22 x/mnt
                                    TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik (keras), kandung                 kemih kosong, perdarahan dalam batas normal
                    2) 2340 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 78 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22 x/mnt
                                    TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan                    dalam batas normal
                    3) 24.00 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22 x/mnt
                                    TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung                kemih kosong, perdarahan dalam batas normal
                    4) 24.15 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22 x/mnt
                                    TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung                kemih kosong perdarahan dalam batas normal


                    5) 24.30 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 370C, RR : 22 x/mnt
                                    TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung                kemih kosong perdarahan dalam batas normal
                    6) 01.00 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 370C
                                    TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung                kemih kosong perdarahan pervaginam
                    7) 02.30 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 370C
                                    TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih                 kosong perdarahan pervaginam sedikit.
                b. Periksa kelengkapan placenta
                c. Periksa pengeluaran darah
                d. Luka heating rapat, tidak ada PUS, tidak ada perdarahan
            2. Pindahkan ibu keruangan setelah 2 jam post partum
            3. Anjurkan ibu untuk istirahat
            4. Anjurkan ibu untuk miring kanan dan kiri
            5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
            6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
            7. Jelaskan ibu cara memassase fundus yaitu ; mengusap-usap fundus secara sirkulasi selama 15 detik
            8. Libatkan keluarga untuk membantu ambulasi dini pada ibu.




1 komentar: